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警惕:不良手术室器械调查始末

 

      事件过程:

      手术室的低温等离子灭菌锅,在近期使用过程中,多次发生因消毒后的手术器械表面过氧化氢液体残留过多,灼伤皮肤的事件。另外,该设备废气采用开放式直接排放,排出的废气中残留大量的过氧化氢气体,有强刺激性异味,对操作人员身体健康造成了危害。

      事件分析:

      1、刺激性气味问题

      经更换两级滤芯和校准机器前后对比,在其他条件未发生改变的前提下,气味明显减轻。对比说明气味和保养维护有关,两级滤芯过滤效果明显。

      2、液体残留问题

      鉴于机器使用最初两年无该问题发生,且干燥处理措施未发生改变,对比说明液体残留与干燥处理措施无关。而过滤器只是过滤废气,考虑机器长时间未校准或者真空泵老化所致。

      事件结论:

      1、关于刺激性气味的问题

      建议医院及时保养维护和巡检,及时更换滤芯和真空泵油,必要时及时更换真空泵。建议医院改善通风环境,增加通风量。

      2、关于液体残留问题

      医院医护人员使用设备消毒锅应做好相应的安全保护措施。


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